中医治癌完整疗愈系统疗法 解读转移性结直肠癌国际指南更新

对于结直肠癌来说，2017以治疗目标为导向的治疗策略更新集中在：阿司匹林的化学预防价值(小剂量可预防CRC复发转移)、直肠癌治疗新理念(非手术治疗、CRT后延迟手术、全程新辅助治疗)、mCRC寡转移及其治疗理念、可切除mCRC的围手术期治疗策略、mCRC左右半之争、mCRC免疫治疗进展以及精准医学在CRC的进展(监测复发、筛选治疗优势人群、耐药mCRC患者的特殊治疗靶点找寻)这样几个方面。国际指南2017与2016没有太多的更新，临床常参考的NCCN指南和ESMO指南中，对mCRC寡转移及其治疗理念、可切除mCRC的围手术期治疗策略、mCRC左右半之争和免疫治疗进展这四个内容进行了定性，是陈功教授本次报告的重点内容。

2016ESMO指南更新：mCRC寡转移及其治疗理念

2016年ESMO指南中更新的内容很多，比如病人分类更新，将四个组打散重新按分类决定，根据身体状况、疾病本质(局限性mCRC vs 广泛性mCRC)等进行分类开展治疗决策。这里，最重要的更新应该是将整个IV期肠癌分成局限性和广泛性，提出了寡转移(oligometastasis)的概念。

寡转移概念是1995年来自芝加哥大学的两位教授提出的，是指肿瘤转移过程中的一种中间状态，介于局限性原发瘤及广泛性转移瘤之间生物侵袭性较温和的阶段，在这个阶段中，原发肿瘤只引起少数局部的继发性肿瘤，通常≤5个。寡转移代表了可治疗的状态，治疗的关键是手术、放疗和射频消融等局部治疗，同时应用全身化疗兼顾预防进一步的远处转移。2016ESMO将mCRC寡转移的标准定为≤2个部位，≤5个病灶，也就是说虽然转移了但是整体比较局限，这对患者治疗意义重大。

寡转移的治疗终点是无瘤状态，以全身治疗联合局部治疗(包括手术)为治疗原则，核心是最佳的围手术期治疗方案。即对于所有的寡转移患者，除了手术外，均应考虑积极的局部治疗，可以和手术联合应用;如因伴发病、估计残余器官功能不足或其他因素而无法手术的寡转移，更应积极应用各种局部治疗手段配合全身化疗。常用的非手术局部治疗手段有各种消融术、立体定向放疗、高剂量近距离放疗、放射性栓塞治疗等。

mCRC治疗新理念

以前，对于IV期结直肠癌都是可切除或不可切除。通过ESMO指南更新，我们了解到IV期肠癌可以分为通过局部治疗达到无瘤状态(NED)的肠癌，和不能局部治疗达到无瘤状态的肠癌。在这整个里面细节的变化中，指南提到了“缩瘤”——把肿瘤减少，这样做有两个目的：一个是转化，另一个是控制疾病症状。如果以转化为目的，第一次评估时患者没有治疗反应即建议更换化疗方案(即SD是不可以接受的)，以争取手术切除的最大机会;以控制症状为目的，评估患者没有出现肿瘤进展(即SD是可以接受的)且没有严重毒性即不应该改变治疗。

可切除mCRC的围手术期治疗策略

什么是“可切除”?需要谨记的是，临床研究的可切除，与临床实践，是完全不同的。迄今为止所有的临床试验，为了方便研究，都把数目作为一个标准，数目≥5个都是不可切除，而可切除的一般是5个以下。对于可切除的标准，陈功教授建议大家参考ESMO指南， 其在初始可切除mCRC围手术期治疗模式的选择上，2016版指南做了比较大的更改，明确提出要从"手术技术标准"和"肿瘤学预后因素"两个维度进行考量。其中手术技术分为"容易切除"和"困难切除"两个标准，肿瘤学预后信息则分为"极好""好"和"差"三个标准，主要衡量参数涉及肿瘤生物学行为，尽管指南认为尚没有明确的评判指标，但目前最好的还是复发风险评分(CRS)的五个参数：转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区域淋巴结是否转移及血CEA(癌胚抗原)水平。总体来说，越容易切除、预后越好的肿瘤越不需要术前新辅助化疗，比如CRS 0-1分患者，对于CRS 2分左右的中度复发风险患者，属于预后"好"组别。

事实上，在临床实践中，或者NCCN指南中，讨论的“可切除”往往是指单纯技术上的可切除，也就是说，没有考虑肿瘤学的因素，比如那些数目5个或更多的病例(ESMO指南中的‘预后差’组别)，只要技术上可切除，临床实践中也被视为"可切除"，而这些病例要是放在临床研究中，却属于"不可切除"病例，这显然是不合理的 。

初始可NED肝转移：新辅助/辅助治疗策略的优化

解决了可切除的标准后，比较有争议的问题就是：新辅助化疗方案是否可以使用靶向药物?mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除，可以有两种治疗策略：新辅助治疗，然后手术切除，然后术后辅助化疗;或者直接手术切除，然后术后辅助化疗。

关于术前新辅助治疗的方案推荐 ，NCCN指南一直以来都是推荐“化疗+靶向治疗”"的，2004年贝伐单抗(Bev)被批准用于mCRC治疗以后，一直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet (KRAS/RAS野生型)。直到来自欧洲EORCT组织的前瞻性III期NEW EPOC研究发布，该研究将可手术治疗或可考虑手术治疗的结直肠癌肝转移患者随机分配术前三个月的FOLFOX +西妥昔单抗(Cet)对比FOLFOX新辅助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治疗相同的化疗，结果发现进展性疾病的分配和进一步的治疗都如队列所预期，且分组均衡，而对于那些并不适合进行修正手术而接受西妥昔单抗治疗的患者，进展后生存期存在一种较差趋势。可以说，Cet在初始可切除mCRC唯一一个研究是阴性的。而贝伐单抗在该领域则尚无任何III期随机对照研究数据。

从上可以看出，事实上该领域一直没有很好的前瞻性循证医学证据，尤其是靶向治疗，而NCCN既往的“化疗±靶向”的推荐，更多是基于把初始可切除转移性疾病当做“晚期疾病”中的一种特殊情况来看待，而不是基于循证医学的推荐。因此，2017版NCCN指南中将该章节的推荐直接更新为"FOLFOX/CAPEOX(2A类证据，首选)或FOLFIRI(2B类证据)"，。

关于“初始可切除mCRC新辅助治疗是否应该使用靶向药物”这个热门话题，2016年国际两大主流指南ESMO和NCCN，一个向左，一个向右。2017版NCCN指南删除了靶向药物的推荐，ESMO 2016对靶向药物这样写道：技术上容易切除但伴有一个或多个不良预后因素的CRCLM，术前化疗方案推荐单纯FOLFOX或者更强烈方案两药化疗+靶向(Cet、Bev)/三药化疗±Bev。

mCRC左右半之争

如果要问2016、2017年什么最热门，左右半是绕不开的话题。在2016年的ESMO结直肠专场上有一个特别专场来讨论左右半IV期结肠癌—部位会改变你的治疗吗?从临床研究可以看到，左右半的部位基本上只跟EGFR单抗的疗效有关系，跟贝伐疗效无关。如果病人只考虑使用抗血管生存，可以不用考虑部位问题，但是如果要考虑EGFR就需要注意了。

对于中国的临床医生，是否会完全采信NCCN的这一策略，相比肯定会存有很大争议。我们首先得承认在左侧mCRC中cet疗效优于Bev这一不争的事实，然后再结合毒性、患者意愿、治疗花费等其他元素来综合考虑，总体来说，还是会优先推荐Cet用于左侧mCRC的治疗。

那么，对于RAS野生型mCRC治疗“左右半”的问题，ESMO特别文章(相信这会是未来2018版ESMO mCRC指南关于左右半的基本共识)的临床推荐是：1.左半RAS/BRAF WT：不管治疗目标如何，首选两药化疗+EGFR单抗;2.右半RAS WT：以缩瘤为目标的话，追求ORR首选FOLFOXIRI±Bev，可选两药+EGFR单抗，以疾病稳定为目标首选两药化疗±Bev，可选FOLFOXIRI。可见，NCCN和ESMO指南关于RAS/BRAF野生型mCRC一线治疗中“左右半”的问题建议渐趋于大同，唯一不同的一点就是ESMO在以“转化”为治疗目标(即追求ORR)时，依然为EGFR单抗保留了一点低位，尽管不是首选。

mCRC免疫治疗进展

2015年6月的ASCO年会，是mCRC免疫治疗迎来突破性进展的时候。会议公布了一项抗PD-1免疫治疗的研究结果(LBA100)，该研究旨在探索错配修复(MMR)基因状态指导下的抗PD-1免疫治疗在晚期癌症的价值，纳入已经接受目前所有标准治疗后失败的晚期病例，根据MMR状态将患者分为3组——MMR突变结直肠癌(dMMR CRC)、MMR正常的CRC(pMMR CRC)以及MMR突变的其他肿瘤(dMMR其他肿瘤)，给予抗PD-1免疫治疗药物pembrolizumab治疗，结果显示dMMR CRC的客观缓解率和疾病控制率分别为62%和92%。

该研究不但为正陷于治疗困境中的mCRC带来了突破性进展，还开启了免疫治疗的另一个新思路——基于基因/标志物富集的“精准”免疫治疗。2017版NCCN指南中首次将免疫检查点抑制剂PD-1单抗Pembrolizumab和Nivolumab推荐用于具有dMMR/MSI-H分子表型的mCRC的末线治疗。

中医治癌完整疗愈系统疗法

情绪、压力与健康有关，长期压力会导致身心失调，这种无法用生理原因解释的疾病，在慢性应激中对身体造成伤害，从而影响健康。我们的健康与心灵的感受和内外环境的平衡是息息相关的，华光中医肿瘤医院张士舜教授率专家组打造了“完整疗愈系统”。

完整疗愈系统是在石家庄中医肿瘤医院提出的四辨治癌基础上，通过对患者从疾病、身体、心理、生活模式、健康饮食等一系列的调整与治疗，实现从病到人，从身体到心理，从自我个体到家庭系统等与患者有关或影响患者的整个身心系统的全面、整体、综合性的治疗。

完整疗愈系统采用中医药治疗，并运用艾灸、针刺、拔罐、刮痧、中药熏洗、推拿等中医辅助疗法，综合运用多种中医治疗方法，对癌灶部位、全身脏腑器官、饮食起居、心理的治疗与调整，体现的是对“人”的整体性的治疗。

完整疗愈系统治癌的优势在于，贯穿肿瘤治疗的始终，整体调节人体机能，提高患者的抗癌能力，改善患者的生活质量，并且对癌症患者个人及家庭成员的心理状态都有积极的影响，实现了从个人到家庭的过渡。

中医治癌完整疗愈系统疗法 抗复发道理

通过扶助正气，改善人体的内环境，提高机体自身的抗病能力，形成不利于癌细胞的生长环境，以达到彻底清除癌细胞杀灭的目的。人体内在的抗病能力一旦恢复，便是最强大的力量。打个比方，你抗不动一罐煤气，西药是伸出一只手托住你便可以扛起来，但是一放手你还是扛不动，而复方灵芝虫草汤系列中药抗癌药则是提高你自身的力气，你自己力气增大了也就不用别人帮助了。