这些营养管理知识，肿瘤患者要掌握。

临床研究表明，恶性肿瘤患者通常存在不同程度的营养不良，营养不良的发生率约为31%～87%，15%的患者在确诊后的6个月里体重下降超过10%，尤其是消化系统或头颈部恶性肿瘤最为常见。肿瘤本身会引起患者癌性厌食、消化道功能异常，以及导致机体脑神经内分泌调节紊乱。在治疗过程中，肿瘤患者还会经历放化疗、手术等治疗，可表现为恶心、呕吐、摄入减少而消耗增加，更加重了营养不良的发生。营养不良不但导致血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄产生障碍，明显影响化疗药物的血药动力学，导致化疗药物的不良反应增加，抗肿瘤治疗效果也大大下降。同时机体耐受性下降，如不进行有效的营养治疗最终将导致恶液质，增加了感染的危险性，减少了生存机会。

另外，在饮食营养方面，许多患者及家属有错误的饮食行为：一方面认为肿瘤细胞是可以“饿死”的，严格控制肿瘤患者的进食量;另一方面认为肿瘤患者需大吃“大补”，一味地给患者进食保健品或甲鱼、海参等所谓大补的食物，不但不利于吸收，反而加重胃肠消化吸收障碍，更加重了营养不良的发生几率。

在临床实践中，因营养不良问题而导致治疗中断的情况时有发生。营养治疗的目的是保证肿瘤患者营养平衡，维护患者正常生理功能;同时最大限制抑制或减缓肿瘤的进程，帮助患者满足目标需要量的70%以上的能量需求及100%的蛋白质需求，以期提高生活质量、延长生存时间。非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%;荷瘤患者应减少碳水化合物在总能量中的供能比例，而提高蛋白质和脂肪的供能比例：碳水化合物30%～50%、脂肪25%～40%、蛋白质15%～30%。

一、能量

恶性肿瘤患者处于高代谢状态，代谢亢进造成的能量过度消耗，加上体重减轻，机体无法通过自主摄食弥补，因此适量且充足的能量供给，对围术期、接受放化疗患者，都是非常重要的，不仅能维持患者体重，还能避免瘦体组织的丢失，稳定代谢内环境，有益于临床结局的改善。在进行能量补充前，需要测定静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)。Mifflin-St Jeor公式是目前计算REE的最佳估算方法，其评估误差率在10%左右。由于肿瘤患者常出现REE增加(放化疗、手术等应激反应导致)，因此，营养治疗的能量最少应该满足患者需要量的70%以上。建议：卧床患者每日需要能量20～25kcal/kg，有活动能力患者每日所需能量25～30kcal/kg。

二、蛋白质

1、来源：

蛋白质是一切生命的物质基础，参与多种生理功能，维持细胞组织的生长、更新和修复。摄入足量蛋白质是机体正常运作和修复的前提。优质蛋白质可提供人体必需的氨基酸，其吸收利用率高，主要来源是鱼虾等水产类，鸡、鸭、牛、羊、猪等禽畜类，蛋类、奶类及其制品，以及大豆及其制品等。蛋白质应尽量合理分配于三餐，避免集中在某一餐。根据《中国居民膳食指南(2016)》：每周吃鱼280～525g，畜禽肉280～525g，蛋类280～350g，平均每天摄入总量120～200g。优先选择鱼和禽。对于素食者来说，可以选择大豆蛋白质，虽然其吸收率稍逊于动物蛋白质，但仍属于优质蛋白质。另外，还可以利用蛋白质的互补作用来提高蛋白质的营养价值。互补作用是将两种或更多的营养价值较低的食物蛋白质按一定比例同时食用，可起到取长补短的作用，使氨基酸比例适宜，利用率增加。如40%玉米、40%小米加20%黄豆混合制成的面或粥，或是75%玉米加上25%黄豆混合制成的面或粥，其营养价值可相当于牛肉，且没有动物脂肪。

2、必要性：

单纯能量达标，而蛋白质不足，不能降低病死率。低氮、低能量营养治疗带来的能量赤字及负氮平衡，及高能量营养治疗带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者。在肿瘤进展期，机体以分解蛋白质为主，大多数进展期的患者肌肉蛋白质分解率高于合成，蛋白质转化率增加，机体呈现负氮平衡，骨骼肌蛋白质消耗增加，如果不及时补充，会发展为恶液质。因此，肿瘤患者应提高蛋白质摄入量，尤其是提高优质蛋白质的摄入比例。

2009年ESPEN指南指出：肿瘤患者的氨基酸需要量推荐范围至少为1g/(kg·d)，直至目标需要量的1.2～2g/(kg·d)。Bozzetti F认为，肿瘤恶液质患者蛋白质总摄入量(静脉﹢口服)应该达到1.8～2g/(kg·d)，BCAA应该≥0.6g/(kg·d)，EAA应该≥1.2g/(kg·d)。对于严重营养不良的肿瘤患者，在短期冲击营养治疗阶段，蛋白质给予量应该达到2g/(kg·d);对于轻、中度营养不良的肿瘤患者，在长期营养补充治疗阶段，蛋白质供给量应该达到1.25～1.7g/(kg·d)。日常饮食不足时，应口服营养制剂，如果仍然不足时，应静脉补充。

三、碳水化合物

碳水化合物是一切生物体维持生命活动所需能量的主要来源。食物中的碳水化合物分成两类：人可以吸收利用的碳水化合物如单糖、双糖、寡糖(又称低聚糖，由3～10个单糖组成)和多糖(10个以上单糖)，膳食纤维是人不能消化吸收的碳水化合物。不同种类的碳水化合物对肿瘤的发生和发展影响不同。

1、血糖指数和血糖负荷：

血糖指数(glycemic index，GI)指参照食物(葡萄糖或白面包)摄入后(一般为餐后2小时)血糖浓度的变化程度相比，含糖食物使血糖水平相对升高的能力，反映不同食物中碳水化合物吸收的速度及其对血糖影响的幅度。血糖负荷(glycemic load，GL)为某食物的GI乘以摄入食物中的实际碳水化合物(g)/100，来全面评估食物的血糖效应。食物中的GI越低，餐后血糖更加平稳，波动小，但不能一味追求低GI的食物，而不考虑摄入量。如果摄入量高，也会影响血糖的应答反应，GL体现了碳水化合物的数量对血糖的影响。血糖波动会影响胰岛素样生长因子的分泌，其表达可能与某些肿瘤的发生有关。研究表明，低GI和GL的饮食有助于降低肥胖、胰岛素抵抗风险，避免造成体内氧化应激、内分泌紊乱及免疫功能障碍等问题的发生，从而减少肿瘤(如乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌及上消化道肿瘤等)、心血管疾病等的发病风险。

通常，GL在10以下的食物称为低GL食物，GL在20以上的食物归属于高GL食物，两者之间的则属于中GL食物。高GI和高GL常见于精制糖、精加工谷物。根据《中国居民膳食指南(2016)》：每天摄入谷薯类食物250～400g，其中全谷物和杂豆类50～150g，薯类50～100g。

2、低聚糖：

常见的低聚糖有大豆低聚糖(水苏糖、棉籽糖等)、菊粉、低聚果糖、低聚木糖及低聚壳糖。其来源丰富，如豆类、菊苣、大蒜、洋葱、牛蒡、芦笋等食物都富含低聚糖。

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低聚糖防治肿瘤的机制主要包括：

①抑制肠内致癌物生成并促进其降解;②抑制肠内致癌物的吸收;③发挥免疫调节作用;④增强机体抗氧化能力;⑤促进短链脂肪酸如丁酸等的生成，不仅能抑制肠道腐生菌的生长，还能为结肠上皮细胞提供营养来源，促进其生长和分化。

3、活性多糖：

活性多糖是指某种特殊生理活性的多糖化合物，在免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗辐射等方面具有很好的功效。其主要来源于食用菌(香菇、金针菇、木耳、灵芝、茯苓等)、甲壳类生物、豆类，以及黄芪、党参等天然草本植物等。

其机制包括：

①增强机体免疫力;②抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡及良性分化;③阻断致癌物的代谢激活，并促进其排出体外;④还具有抗氧化、抗突变、抗病毒等功能。

4、膳食纤维：

不同类型的膳食纤维有着不同的生理功能。膳食纤维分为可溶性和不可溶性。适量摄入膳食纤维(25～35g/d)，有利于预防肠癌和乳腺癌等多种肿瘤的发生发展。当然，膳食纤维并不是多多益善，过量的膳食纤维会将人体所必需的营养物质带出体外，造成营养不良，还会引起肠胀气、消化不良、腹泻等症状。

(1)可溶性膳食纤维：包括低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶、大豆低聚糖等，其中，低聚果糖、大豆低聚糖、菊粉属于益生元。

其功效：

①在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，降低肠道pH值，减少细菌毒素的产生，维持肠道上皮细胞的正常生长和功能;②刺激益生菌生长、维护正常菌群平衡、保护肠黏膜屏障;③减少腹泻;减缓血糖升高，维护血糖平衡。

(2)不可溶性膳食纤维：包括大豆纤维、抗性淀粉和纤维素。

其功效：

①增加粪便体积和水分;②促进肠道运动、减少肠道转运时间、防止细菌易位、保护肠黏膜屏障;③减少便秘。

(3)摄入混合型膳食纤维：有利于激活肠道活力，双向调节腹泻便秘。

四、脂肪

脂肪分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸。饱和脂肪酸包括家禽类、奶类、棕榈油、椰子油等中的脂肪酸，不饱和脂肪酸包括绝大多数的植物油和海产品油中的脂肪酸。不饱和脂肪酸又分为单不饱和脂肪酸(如橄榄油、花生油、茶籽油等)和多不饱和脂肪酸(多存在于玉米油等)。多不饱和脂肪酸又分为Ω-3(如鱼油)和Ω-6脂肪酸(植物油)。

脂肪是构成人体器官和组织的重要成分，还是脂溶性维生素的良好溶剂，可促进其吸收。脂肪摄取不足可能导致脂溶性维生素的缺乏。建议脂肪每天不超过2g/kg。脂肪摄入过多也不可取，它是肺癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、子宫内膜癌和前列腺癌等癌症的主要膳食危险因素，因此，对于健康人、肿瘤缓解期患者、无肿瘤病灶存在的肿瘤患者，提倡减少脂肪的摄入。饱和脂肪酸的供能比例应小于总能量的7%。但对于有肿瘤病灶存在的患者来说，高脂肪营养可能是一种治疗癌症(如脑胶质瘤)的有效手段。由于肿瘤细胞特征性依赖葡萄糖供能，减少葡萄糖、提高脂肪摄入成为治疗选择。

另外，胆固醇含量也不能忽略，我国推荐的膳食胆固醇的摄入标准为每日不高于300mg。对低密度脂蛋白胆固醇增高者，应进一步限制胆固醇摄入量，使其低于每日200mg。需要注意的是，胆固醇通常与蛋白质、维生素等共存于动物性膳食中，过分限制胆固醇，有可能同时限制了其他有益营养素的合理摄入。

Ω-3脂肪酸中对人体最重要的两种不饱和脂肪酸是DHA和EPA，作为机体应激和免疫反应过程中的重要介质，对于患者的代谢、免疫和其他功能可产生重要的影响，如有助于维持肿瘤患者体重，防止瘦体组织丢失，还能增加机体抗炎、抗氧化作用，提高机体免疫力，改善恶液质、增强放化疗疗效，从而有益于肿瘤患者。DHA和EPA可接受范围为0.25～2.00g/d。

单不饱和脂肪酸(如橄榄油、茶籽油等中富含)是人体中最为丰富的脂肪酸，是中枢神经系统磷脂的重要组成部分，是免疫活性细胞的重要能量底物。

它的特征如下：

①免疫中性;②低促炎性;③高鲨烯，对免疫系统、炎症反应及肝功能影响较小。

有研究发现，橄榄油中的橄榄苦苷，具有抗衰老及外来毒物兴奋效应，起到预防肿瘤作用，其中的维生素E丰富，具有强抗氧化性。

五、适当的维生素及矿物质

维生素与矿物质同样都属于人体所不可或缺的营养素，平日应摄取足量的蔬菜和水果。根据《中国居民膳食指南(2016)》：每天摄入300～500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2;每天摄入200～350g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。蔬果的选择以新鲜、颜色丰富鲜艳(如：红、橙、黄、绿、蓝、紫、黑和白等)为原则;蔬果除了富含纤维外，也有抗氧化维生素A、维生素C、维生素E，叶酸、类胡萝卜素和多酚类等多种抗癌成分，还可减轻化疗引起的不良反应。

六、其他

食欲下降时，必要时少量多餐，食材以新鲜、柔软为佳，易吞咽及消化;不选择胀气食物、含气饮料、坚硬油腻食物、过冷过烫食物。增进膳食的色、香、味、形，在餐前半小时适当运动，同亲友一起进餐创造良好的氛围能增进肿瘤患者的食欲。另外，肿瘤患者如果过分讲究饮食的精细而忽略了营养的均衡性，会使膳食纤维摄入减少，导致便秘发生。